Общество с ограниченной ответственностью «ЦПС Даймонд», в лице Генерального директора ___________, действующей на основании Устава, Лицензии № ЛО-50-01-002985 от «09» ноября 2011 года на осуществление медицинской деятельности и Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года № 27, име-нуемое в дальнейшем «Клиника», с одной стороны и господин (госпожа) _____________________________________________________________________________________________________, дата рождения (число, месяц, год) ________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, именуемые в дальнейшем Стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1.1. В соответствии с настоящим Договором Клиника обязуется оказывать Пациенту на возмездной основе медицинские услуги, отвечающие требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а Пациент обязуется своевременно оплачивать стоимость предоставляемых меди-цинских услуг, а также выполнять требования Клиники, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, включая сообщение необходимых для этого сведений.
1.2. Перечень и стоимость услуг, предоставляемых Пациенту, оговариваются действующим прейскурантом Клиники. По медицинским показаниям и/или с согласия Пациента ему могут быть оказаны и иные услуги, стоимость которых согласовывается Клиникой с Пациентом или его представителем дополнительно.
1.3. При исполнении настоящего Договора стороны руководствуются действующим российским законода-тельством, регулирующим предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
2.1. Клиника оказывает услуги по настоящему Договору в своих подразделениях, а также в медицинских уч-реждениях, имеющих с Клиникой соответствующие договора.
2.2. Клиника оказывает услуги по настоящему Договору в дни и часы работы, которые устанавливаются администрацией Клиники и доводятся до сведения Пациента администратором Клиники при первичной записи.
2.3. Предоставление услуг по настоящему Договору происходит в порядке предварительной записи Пациента на прием. Предварительная запись Пациента на прием осуществляется через администратора Клиники посредством телефонной и иной связи.
3.1. Оплата медицинских услуг по настоящему Договору производится Пациентом в полном объеме в день оказания услуги, если иной порядок не предусмотрен настоящим Договором или соглашением сторон. Оплата услуг Клиники производится Пациентом всеми способами, не запрещенными законодательством РФ.
4.1. Клиника обязуется:
4.1.1. Своевременно и качественно оказывать услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
4.1.2. В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагности-ки, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке.
4.1.3. Обеспечить Пациента в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предос-тавления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
4.1.4. Обеспечить выполнение принятых на себя обязательств по оказанию медицинских услуг силами собст-венных специалистов и/или сотрудников медицинских учреждений, имеющих с Клиникой договорные отношения.
4.1.5. Обеспечить Пациенту непосредственное ознакомление с медицинской документацией, отражающей со-стояние его здоровья.
4.2. Права и обязанности Пациента:
4.2.1. Пациент имеет право на полную всестороннюю информацию о поставленном диагнозе, необходимых методах диагностики и лечения, о возможных осложнениях.
4.2.2. Информация, содержащаяся в медицинских документах Пациента, составляет врачебную тайну и может предоставляться без согласия Пациента только по основаниям, предусмотренным пунктом 5 настоящего Договора.
4.2.3. Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (При-ложение №1 к настоящему договору). В случаях, когда состояние Пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах Пациента решает консилиум, а в осо-бых случаях лечащий врач. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается Пациентом или его представителем, а также медицинским работником.
4.2.4. Пациент обязуется надлежащим образом исполнять условия настоящего Договора и своевременно ин-формировать Клиника о любых обстоятельствах, препятствующих исполнению Пациентом настоящего Договора.
4.2.5. Пациент обязуется заблаговременно информировать Клиника о необходимости отмены или изменении назначенного ему времени получения медицинской услуги. В случае опоздания Пациента более чем 20 (двадцать) минут по отношению к назначенному Пациенту времени получения услуги, Клиника оставляет за собой право на перенос или отмену срока получения услуги.
5.1. Гарантия на оказанные Клиникой стоматологические услуги составляет 365 календарных дней с даты подписания настоящего договора.
5.2. При неудовлетворительной гигиене полости рта срок гарантии на все виды оказанных стоматологических услуг уменьшается до 183 календарных дней с даты подписания настоящего договора.
5.3. При несоблюдении срока профилактических осмотров, не менее 1 раза в 3 месяца с даты подписания настоящего до-говора, гарантия аннулируется.
6.1. Клиника обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения Пациента за медицинской помо-щью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении (врачебная тайна).
6.2. С согласия Пациента или его представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну другим лицам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения Пациента.
6.3. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия Пациента или его представите-ля допускается в целях обследования и лечения Пациента, не способного из-за своего состояния выразить свою волю и в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
7.1. Клиника несет ответственность в размере реального ущерба, причиненного Пациенту неисполнением или ненадлежащим исполнением условий настоящего Договора, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни Пациента в соответствии с законодательством РФ.
7.2. Клиника освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение настоящего Договора, причиной которого стало нарушение Пациентом условий настоящего Договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
7.3. В случае нарушения Пациентом пунктов 3.1 настоящего Договора Клиника вправе взыскать с Пациента пеню в размере 0,1% (ноль целых одна десятая процента) от общей суммы задолженности за каждый день просрочки.
8.1. Все споры, вытекающие из настоящего Договора, разрешаются сторонами путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в соответствии с действующим законодательством РФ.
9.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами.
9.2. Срок действия настоящего Договора составляет 365 календарных дней с даты его заключения. Если не менее чем за 30 (тридцать) дней до окончания срока действия настоящего Договора ни одна из сторон не заявит о необходимости его изменения или расторжения, такой Договор считается пролонгированным на тот же срок.
9.3. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе любой из сторон с обязательным предвари-тельным уведомлением друг друга.
9.4. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.
КЛИНИКА:
Общество с ограниченной ответственностью «Центр Профессиональной Стоматологии Дай-монд»
ИНН 5012067880 КПП 501201001
Адрес (место нахождения): 143986, Москов-ская область, г. Железнодорожный, ул. Юби-лейная, д.4, к.5, пом.71
Почтовый адрес: 143986, Московская область, г. Железнодорожный, ул. Юбилейная, д.4, к.5, пом.71
Р/сч 40702810006810141072
в Доп. офисе №1 г. Железнодорожного в Бала-шихинском филиале Банка «Возрождение» (ОАО), К/С 30101810900000000181, БИК 044525181
ПАЦИЕНТ:
Ф.И.О._________________________________
Домашний адрес:______________________________________________________________
Паспорт: (номер, серия, кем и когда вы-дан)_________________________________________________________________________
________________________________________
Телефон:________________________________
Ф.И.О. (пациента) _________________________________________________________.
Настоящим я заявляю и подтверждаю, что получил детальные объяснения в устной форме о необходимости стоматологического лечения (план которого изложен в амбулаторной карте), в дальнейшем именуемый основным планом лечения.
Мне объяснен в доступной и понятной форме основной план лечения, включая ожидаемые резуль-таты, риск и пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, а также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим.
Альтернативные пути лечения обдуманны мною до принятия решения о виде лечения.
Мне объяснены сопутствующие явления планируемого лечения, включая: боль, неудобство, припухлость, чувствительность к холоду и теплу. Мне объяснено и я понял, что существует вероятность того, что во время осуществления основного плана лечения выяснится необходимость в частичном или полном изменении данного плана лечения, включая дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее, вплоть до удаления зубов не поддающихся консервативному лечению, а также направление к другим специалистам (хирургу, пародонтологу, ортодонту и т.д.), и мне это известно.
Мне ясна вся важность передачи достоверной информации о состоянии моего здоровья, а также выполнений всех полученных от врача и медицинского персонала рекомендаций, касающихся соблюдения гигиены полости рта, проведения консервативного лечения, в котором я буду нуждаться, и визитов в указанные сроки.
Настоящим я даю согласие на осуществление основного плана лечения. Мое согласие также дано на осуществление местной анестезии, и это после того, что мне ясны и понятны риск и осложнения, связанные с местной анестезией, включая временные ограничения открывания рта.
Дата _____________________________ подпись пациента_______________________
Я подтверждаю, что объяснил
Врач: ___________________________________________________________________
